건강보험 본인부담금 상한제 상한액 정리

건강보험 본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 만든 제도입니다. 의료비 본인부담액이 일정금액을 초과할 경우 초과금액을 공단이 돌려줍니다. 상한액의 기준과 적용방법, 환급금 신청방법에 대해서 정리해 보려고 합니다.

건강보험 본인부담상한제

1. 본인이 부담하는 건강보험의 본인부담금 개인별 상한액 

2. 제외항목 

• 비급여
• 선별급여
• 전액본인부담
• 치과 임플란트
• 2.3인실 입원료
• 추나요법
• 상급병원 경증질환 외래 본인부담금 등 

3. 연평균 보험료 분위(저소득→고소득)를 기준으로 상한액 설정

건강보험 환급금 바로 신청하기

본인부담상한액기준

국민건강보험공단 자료를 보면 직장(지역) 가입자가 진료연도에 부담한 연평균 보험료를 기준으로 분위를 결정합니다.

 

상한액 적용방법

1. 사전급여

• 의원, 병원, 요양기관 등에서 진료를 받고 발생한 당해연도 본인부담금 총액이 초과한 경우 초과한 금액에 대해 진료받은 의료기관(의원, 병원등)에서 공단으로 청구하는 적용방법

2. 사후급여

• 의료기관에서 진료를 받은 환자가 당해연도 연간 본인부담금을 그다음 해 8월 말 경에 최종 합산해 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 초과하였을 때 초과한 금액을 공단이 환자에게 환급해 주는 적용방법

신청방법

1. 방문신청 : 국민건강보험공단 지사로 직접 방문신청

2. 유선신청 : 건강보험고객센터 ☎1577-1000 전화신청

3. 온라인신청 : ① Google Play 앱으로 간편하게 신청

Google Play "The 건강보험앱" 다운로드

                         

                         

                         ② 국민건강보험공단 홈페이지에 접속하여 간편하게 신청

• 국민건강보험공단 홈페이지에 접속한다.
• 회원가입 후 로그인
• 로그인 후 상단 "민원 여기요" → 개인민원 클릭
• 환급금(지원금) 조회/신청
• 본인부담상한액초과금 신청하기 버튼 클릭

2023년 본인부담상한제 변경내용

소득구간별 분위별로 정해진 상한 기준이 합리적으로 적용되기 위해 조금 변경된 부분이 있습니다.  기존에 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 최소화하기 위해 변경된 내용입니다.

1. 고소득층 (8~10분위)의 상한액이 연소득 8% 미만에서 연소득 10% 수준으로 상한 기준 개선

2. 요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 별도 상한액 적용을 전구간으로 확대

3. 상급병원에서의 경증질환 진료를 상한액 산정에서 제외

4. 2022년 대비 2023년의 최고상한액 상승에 대한 불편 해소 위해 사전급여 780만 원 초과 시 적용

 

고소득층에 세 더 많이 환급되는 역전현상을 최소화화기 위한 변경이 반영된 만큼 의료취약계층의 의료비 부담을 덜어주기 위한 제도 개선이 계속 이루어지고 있습니다. 연도별 적용기준이 새롭게 설정되는 만큼 2024년 본인부담상한액기준 발표도 관심 있게 보아야겠습니다.

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